Danes je v arzenalu sodobne dermatokozmetologije dokaj široka paleta metod za odpravljanje različnih estetskih nepopolnosti kože - kemični pilingi, mehanska dermabrazija, lasersko rezkanje, mikrodermabrazija, konturna plastikain druge. Kljub temu se nove smeri in tehnologije v lepotni industriji nenehno razvijajo in izboljšujejo.
Ta trend je še posebej značilen za strojne metode, predvsem za lasersko medicino. Uporaba laserjev, najprej v dermatologiji, nato pa v kozmetologiji, ima impresivno obdobje. Že od pojava enega najnovejšihmetode laserskega zdravljenja - selektivna fototermoliza - so minile več kot 25 let. Pionirja tega področja, Američana RR Anderson in JA Parrish, sta vnaprej določila usodo frakcijskih laserjev v medicini, zaradi česar so bili nepogrešljivi pri zdravljenju tako estetskihkožne nepopolnosti, kot so kapilarni hemangiomi. Madeži iz portovega vina, hipertrihoza, tetovaže, rozacea, motnje pigmentacije, foto staranje, gube itd.
Sodobne tehnike preoblikovanja kože
Živimo v času, ko živi več let kot do zdaj več ljudi. In glede na to, da mnogi med njimi nadaljujejo aktivno življenje, je eden najpomembnejših težav v estetski medicini boj proti staranju kože.
Plastična operacija lahko pomladi obliko obraza z odstranjevanjem odvečne kože. Vendar hkrati koža še vedno spreminja čas (staranje, povezano s staranjem) ali zunanji dejavniki (staranje). Pomembno je tudi, da si večina bolnikov želivideti mlajši brez operacije.
Kakšen način je treba uporabiti, da vpliva na kožo in kaj se mora v njej zgoditi za njeno resnično pomlajevanje?
Vse metode, ki jih lahko uporabimo za izboljšanje videza kože, združuje eno načelo - na koži uporabljajo travmatičen učinek in izzovejo fibrozo, kar nadalje vodi v njeno napetost in zbijanje.
Trenutno dermatokosmetologija uporablja tri glavne vrste remodeliranja na koži, vključno z:
- kemična stimulacija - kemični pilingi s kislinami (trikloroocetna, glikolna itd. );
- mehanska stimulacija - mehanska dermabrazija, mikrodermabrazija, mezoterapija, polnila, natančnost z uporabo igel;
- toplotna stimulacija - lasersko odstranjevanje, termo dviganje z laserskimi in širokopasovnimi svetlobnimi viri, radiofrekvenčni dvig, frakcijske metode.
Kemična stimulacija
V preteklosti je bil kisli piling (piling) prva metoda pomlajevanja kože. Načelo pilinga je delno (kot pri površinskem pilingu) ali skoraj popolno (kot pri srednjem in globokem pilingu) uničenje povrhnjice, škodljivofibroblasti in strukture dermisov. Ta poškodba aktivira vnetno reakcijo (močnejša je večja količina samega uničenja), kar vodi v dodatno proizvodnjo kolagena v koži.
Toda za dosego želenega rezultata piling mora žrtvovati povrhnjico. Poskusi z opeklinami so zavedli marsikoga, ki naj bi "dokazal", da je povrhnjica samoobnavljajoč se organ, ki se hitro povrne nad poškodovanoobmočje. V zvezi s tem olupki, dokler nekaj časa niso postali vse bolj agresivni do povrhnjice (na primer globok fenolni piling), dokler se na koncu nakopičene težave zaradi strokovnjakov ne bi zavedale začaranosti tegametoda, ki na koncu privede do tanjšanja kože.
Zagovorniki globokega pilinga so prezrli nastale težave. Njihovo bistvo je bilo, da se zaradi uničenja papile dermisa in oslabitve prehrane povrhnjica tanjša, število celic v kožičastem sloju pa se v primerjavi z njimi znatno zmanjša. s tem, kar je bilo pred luščenjem. Zmanjšanje pregradne funkcije rožnice stratuma vodi do zmanjšanja hidracije kože. (Zato skoraj vsi bolniki po globokem pilingu dolgo časa občutijo močno suhost kože) Hkrati pa uvedba v praksolažji pilingi (z uporabo trikloroocetne in sadne kisline) niso izpolnili njihovih upanj, da bi učinkovito zategnili kožo.
Mehanska stimulacija
Med metodami mehanskega spodbujanja involucijskih sprememb na koži si posebna pozornost zasluži dermabrazija z uporabo vrtljivih naprav (s hitrostjo v; vrtenje rezil do 100. 000 vrt / min). Trenutno se uporabljajo sodobne naprave Schumann-Schreus(Nemčija)
Metoda se lahko uporablja samo v kirurški bolnišnici, saj postopek zahteva anestezijo, postoperativno obdelavo rane površine, posebno stranišče za oči in usta, pa tudi pripomočke zahranjenje bolnikov (zaradi dejstva, da izrazit pooperativni edem, ki se pojavi 2-3 dni po posegu, otežuje odpiranje oči in ust).
Metoda je zelo učinkovita, vendar na žalost pri mehanski dermabraziji obstaja veliko tveganje za zaplete, kot so:
- obstojna pooperativna hiperemija;
- pojav območij depigmentacije zaradi uničenja melanocitov, ko rezalnik prodre skozi kletno membrano;
- okužba površinske rane;
- brazgotine (če je rezalnik preveč globoko potopljen v kožo)
Vse zgoraj je določilo omejeno uporabo te metode v klinični praksi.
Toplotna stimulacija
Relativno preoblikovanje
Od poznih osemdesetih let prejšnjega stoletja je za pomlajevanje kože s plastjo po slojih (ablacija) uporabljal laser za pomlajevanje kože [4]. Previdno, nizko travmatično odstranjevanje površinske plasti kože z laserjem z ogljikovim dioksidom spodbudi sintezo lastnega kolagena v njem, njegova količina se po postopku večkrat poveča. Potem se postopoma reorganizira.
Najbolj učinkovita je bila uporaba CO2 laserja, ki je bil izpostavljen globokemu toplotnemu učinku na vse plasti dermisa, kar se zunaj kaže z učinkom zategovanja kože. Metoda se imenuje "laserska dermabrazija" ali "laserponoven nanos ", glede učinkovitosti pa temu ni mogel nasprotovati noben drug način pomlajevanja kože, ki je takrat obstajal (slika 1).
Sl. 1. Shema tradicionalne laserske ponovne obdelave kože (laserska dermabrazija)
Vendar CO2 laser povzroča tudi veliko zapletov. Poleg tega so nadaljnje študije pokazale, da tako globok učinek na dermisu v večji meri spodbudi tvorbo vlaknatega tkiva, kot prispeva k sintezi novega, normalnegausmerjen kolagen [5]. Razvita fibroza lahko naredi kožo nenaravno bledo. Kolagen, sintetiziran po zdravljenju, se resorbira po nekaj letih, kot katerikoli kolagen, ki nastane na mestu brazgotine. Kot rezultat redčenjapovrhnjice, ki jo povzroči atrofija papilarne plasti dermisa, se na koži začnejo pojavljati drobne gube. Zaradi oslabitve pregradne funkcije rožnice stratuma se nivo hidratacije kože zmanjša, videti pa je atrofično.
Laserji erbij-aluminij-itrij granat-erbij so se pojavili nekoliko pozneje. Takšne prednosti erbijevega laserja kot plitvejše globinske globine (erbijevi laserji prodirajo do globine 30 μm, CO2 laserji - do 150 μm)in (posledično) manjše tveganje za opekline in karbonizacijo tkiv ter relativna poceni (v primerjavi z laserji z ogljikovim dioksidom) pritegnili pozornost mnogih strokovnjakov po vsem svetu.
Kljub nabiranju izkušenj z delovanjem teh dveh vrst naprav se je med strokovnjaki razvilo mnenje, da so CO2 laserji učinkovitejši [6]. Kljub negativnim učinkom laserske dermabrazije ogljikovega dioksida, opisane zgoraj, je ta metodaostaja nepogrešljiv za odpravo brazgotin pred aknami. Poleg tega je mogoče obravnavati kot alternativo kirurškemu zategovanju kože - od vseh načinov njenega preoblikovanja lahko samo izpostavljenost CO2 laserju dejansko povzroči izrazitokrčenje kolagena z vidnim kliničnim učinkom dviganja.
Težava vseh zgoraj opisanih metod je, da se pogosto "žrtvujejo", torej znatno poškodujejo povrhnjico. Da bi kožo pomladili in resnično izgledali mladostno, potrebujete popolno povrhnjico z naravnopapile dermisa, dobra hidracija, normalen ton kože in elastičnost. Povrhnjica je zelo kompleksen visoko specializiran organ, debel do 200 mikronov, ki je naša edina obramba pred vplivi negativnih okoljskih dejavnikov. Zato je dr. karkoli naredimo za pomlajevanje kože, moramo poskrbeti, da njena osnovna normalna arhitektura ni nikoli poškodovana.
Ta koncept je prispeval k nastanku neablativne tehnologije preoblikovanja kože.
Neablativno preoblikovanje
Najpogostejše naprave za neablativno preoblikovanje kože so neodim (Nd-YAG) in diodni laserji ter širokopasovni svetlobni viri (IPL). Načelo njihovega delovanja - selektivna fototermoliza - je sestavljeno v segrevanju in uničenju struktur oz. ki vsebujejo zadostno količino melanina ali oksihemoglobina. V koži so to kopičenja melanocitov (lentigo, melazma) in mikrovesel (telangiektazija). Izpuščene valovne dolžine, ki se uporabljajo v neablativnih laserjih, soustrezajo maksimumom absorpcijskih spektrov oksihemoglobina ali melanina. Postopek zdravljenja z neablativnimi laserji in IPL je dokaj varen, rehabilitacijski čas je minimalen, vendar takšno zdravljenje odpravlja le pigmentno in vaskularnokozmetične napake. V tem primeru pride do določene odebelitve kože, vendar dobljeni učinek je kratkotrajen.
Tehnike delnega remodeliranja kože
Nenehno iskanje novih zelo učinkovitih in hkrati varnih metod pomlajevanja kože je privedlo do pojava revolucionarne tehnologije - delne dostave laserskega sevanja. Predlagana metoda pomlajevanja kože je bila posebej zasnovana za premagovanjenekatere od zgoraj navedenih težav. Za razliko od "konvencionalnih" ablativnih in neablativnih laserskih metod, ki so namenjene doseganju enakomerne termične poškodbe kože na določeni globini, frakcijske metode omogočajoda doseže svojo selektivno mikroskopsko toplotno škodo v obliki številnih spremenjenih stebrov in pusti nepoškodovana območja okoli teh mikro-ran. Trenutno industrija proizvaja dve vrsti frakcijskih laserjev: neablativniin ablativ.
Prvi uporablja optično vlakno, pospešeno z erbijem, ki ustvarja sevanje pri valovni dolžini 1550 nm. Frakcijski laser tvori na koži na tisoče in več deset tisoč mikro poškodb v obliki stebrov - mikrotermalnih območij zdravljenja (MLZ) - s premerom 70-150mk globina do 1359 mcm
Posledično se na obdelanem območju fotokoagulira približno 15-35 kož. Kromofora za laser je voda, koagulacija pa poteka predvsem v spodnjih plasteh povrhnjice in dermisa. Rožni sloj ostane nedotaknjen, ker vsebujesorazmerno majhna količina vode, kar znatno zmanjša tveganje za okužbo. Okrevanje povrhnjice je hitro zaradi majhnega volumna lezije in kratke migracijske razdalje keratinocitov. Obdobje celjenja spremlja: zmerni edemi in hiperemija, ki ji sledi deskvamacija, ki se pojavijo na 5. do 7. dan. Pacient praktično ne izgubi socialne aktivnosti.
Ta tehnologija - frakcijska fototermoliza (FF) - je zelo učinkovita metoda neablativne frakcijske preoblikovanja kože. Za dosego želenega učinka je predpisano tečajno zdravljenje. Glede na klinično situacijo je priporočljivoizvajati od 3 do 6 postopkov z intervalom 4-6 tednov. Kot pri vsaki drugi metodi nealamentarnega remodeliranja kože je končni rezultat viden šele 4-8 mesecev po postopku (kumulativni učinek).
V primerih, ko je potreben bolj agresiven učinek na koži - za odpravo brazgotin, odstranjevanje globokih gub in odvečne kože, se uporablja metoda frakcijske ablacije (FA ali frakcijska globoka dermalna ablacija -FDDA).
Metoda frakcijske ablacije združuje prednosti CO2 laserja in princip frakcijskega oddajanja laserskega sevanja. V nasprotju s tradicionalnimi CO2 laserji, ki za plastjo odstranijo celotno površino kože, enote FA tvorijo ogromno število mikroablativnihcone (MAL) do 300 µm v premeru pri globini izhlapevanja 350 do 1800 µm (slika 2).
Tako med tem postopkom lasersko sevanje, ki prodira v globoke plasti kože, uniči zgornjo plast povrhnjice. Glede učinkovitosti lahko ablacijsko frakcijsko lasersko pomlajevanje primerjamo s plastično kirurgijo oz. tako globoko vstaja laserski žarek.
Sl. 2. Načelo delovanja ablativnega frakcijskega laserja: nastanek mikroablativnih con - MAZ (a); odvisnost globine tvorbe MAZ od moči laserskega sevanja (b)
Tako kot v primeru FF je dejansko izpostavljeno od 15 do 35% kože obdelanega območja (v nekaterih primerih tudi do 70%). Okrevanje po postopku FA je hitrejše kot po ablaciji po plasteh. To je posledica dejstva, da je pomembnodel povrhnjice in stratum corneum ostaneta nedotaknjena. Nekaj časa takoj po posegu opazimo kožno krvavitev, kmalu pa preneha (slika 3 a, b).
Sl. 3. Postopna obnova kože po postopku frakcijske ablacije: pogled takoj po zdravljenju (a); vsak drugi dan (b); po 5 dneh (c); 14 dni (d) po enem postopku
V dermisu se pojavijo številni mikrobledi, ki sprožijo zapleteno kaskado sprememb, ki vodijo k proizvodnji novega kolagena. Po prenehanju krvavitve je potrebno odstraniti serozno tekočino, ki ostane na površini kože. Njeno sproščanje opazimo v 48 urah po postopku, dokler ne pride do popolne epitelizacije mikroablativnih con. V tem obdobju bolnik uporablja posebna zunanja sredstva za celjenje ran. Običajno se začne od 3-4 dniluščenje in oteklina se poveča (slika 3 c). Do 7. dne se ti pojavi postopoma umirijo, eritem pa ostaja edini opazen stranski učinek (sl. 3d). Trajanje eritema je odvisno od parametrov izpostavljenosti laserjuin značilnosti vaskularizacije kože. Po avtorjevih opažanjih eritem traja največ 3 mesece.
Pacientova izguba socialne aktivnosti po postopku FA traja od 5 do 10 dni.
Za preprečitev brazgotin in manifestacije po vnetni pigmentaciji je treba skrbno skrbeti za kožo. Dekorativno kozmetiko lahko uporabljate od 4-5 dni. Predpogoj za dober rezultat je uporabavsaj 3 mesece po postopku kozmetike za zaščito pred soncem z visoko stopnjo zaščite (SPF vsaj 50). Tveganje za vnetno pigmentacijo se pojavi pri 20% bolnikov in je na splošno večje pri bolnikih s kožoIV-V fototipi. Takšna hiperpigmentacija je prehodne narave in lahko traja od 1 tedna do 3 mesece, kar je odvisno tudi od globine zdravljenja in površine tretiranega območja. Za njegovo preprečevanje 1-2 tedna pred postopkom in medše 2 tedna po njem so predpisana zunanja sredstva na osnovi hidrokinon (4%) in tretinoin (0, 1%). Glavni učinki na kožo obraza po postopku FA so naslednji: izrazito zategovanje in zmanjšanje odvečne kože, izravnava površinenagubana koža, pa tudi koža, ki jo prizadenejo brazgotine zaradi aken, zmanjšanje dihromije, poroznosti.
Avtor in njegovi sodelavci so to metodo preizkusili tudi za odstranjevanje strij na koži. Kot kažejo klinične študije, je metoda pokazala visoko učinkovitost pri odpravljanju skoraj vseh vrst strij, obeh pridobljenih v pubertetimenstruacijo in po porodu. Ugotovljeno je bilo, da so procesi celjenja na koži telesa drugačni kot na koži obraza.
Mehanizem preoblikovanja kože pri uporabi frakcijskih laserjev
Razmislimo o mehanizmih preoblikovanja kože pri uporabi frakcijskih laserjev.
Po izpostavljenosti laserju se na območju nastalih mikrolepov razvije aseptično vnetje. Bolj ko je agresivna izpostavljenost laserju, bolj je izražen vnetni odziv, ki pravzaprav spodbuja posttravmatsko sproščanjerastni faktorji in infiltracija poškodovanih tkiv s fibroblasti. Prihajajočo reakcijo samodejno spremlja preplet celične aktivnosti, kar neizogibno vodi v dejstvo, da fibroblasti začnejo proizvajati več kolagena in elastina. Postopek remodeliranja kože vključuje tri klasične faze regeneracije:
- faza I - sprememba (vnetje tkiv). Začne se takoj po poškodbi;
- faza II - proliferacija (tvorba tkiva). Začne 3-5 dni po poškodbi in traja približno 8 tednov;
- faza III - remodelacija tkiv. Traja od 8 tednov do 12 mesecev.
Treba je opozoriti, da so vse tri faze remodeliranja kože opažene tako po frakcijski fototermolizi kot po frakcijski ablaciji. Toda v prvem primeru je škodljiv učinek laserja zmerno agresiven, posledica tega je kaskada vnetjasprememba ni nikoli preveč divja.
Po izpostavitvi laserju za frakcijsko ablacijo opazimo popolnoma drugačno sliko. Travma, ki jo povzroči ta laser, pretrga krvne žile, krvne celice se skupaj s serumom sprostijo v okoliško tkivo. Polnopravnimehanizem regeneracije kože - začne se spreminjati faza - razvije se aseptično vnetje. Trombociti, ki se sproščajo iz poškodovanih žil, igrajo pomembno vlogo pri aktiviranju strjevanja krvi in sproščanju kemotoksičnih dejavnikov, ki npr. privabljajo pa druge trombocite, levkocite in fibroblaste. Levkociti, zlasti nevtrofilci, sodelujejo pri čiščenju uničenega tkiva, odstranjujejo drobce nekrotičnega tkiva, ki jih delno uniči fagocititis, in delnoizidejo na površino kože v obliki mikroskopskih razbitin, ki so sestavljeni iz povrhnjice epidermalnih in dermalnih tkiv ter melanina - mikroepidermalnih nekrotičnih naplavin (MENO).
Proliferativna faza se začne čez približno 5 dni. V tem obdobju se nevtrofili nadomestijo z monociti. Monociti, keratinociti in fibroblasti še naprej vplivajo na rastne dejavnike in so hkrati pod njihovim obratnim vplivom. Keratinocitispodbujajo rast povrhnjice in sproščanje rastnih dejavnikov, potrebnih za spodbujanje proizvodnje kolagena s fibroblasti. V tej fazi se tvorijo nove krvne žile in intenzivno tvori zunajcelični matriks.
Zadnja, rekonstruktivna faza celjenja po frakcijski izpostavljenosti laserju traja več mesecev.
Do petega dne po poškodbi se fibronektinski matriks "prilega" vzdolž osi, vzdolž katere so fibroblasti podloženi in vzdolž katere bo vgrajen kolagen. Pomembno vlogo pri tvorbi te matrice igra transformacijski rastni faktor β (TGF-β je močankemotoksično sredstvo za fibroblaste), pa tudi druge rastne dejavnike. Glavna oblika kolagena v zgodnji fazi celjenja ran je kolagen tipa III (ta vrsta kolagena se nahaja v zgornji plasti dermisa, tik pod bazalno plastjo povrhnjice). Daljša kot je faza spremembe, več kolagena tipa III bo proizvedeno, vsekakor pa se njegova količina poveča na največ 5 do 7 dni po poškodbi. Kolagen tipa III postopoma nadomešča kolagen v približno enem letuTip I, ki krepi moč kože. Krvni obtok se postopoma normalizira, koža postane bolj gladka in pridobi naravno barvo.
Primerjalna analiza laserskih metod preoblikovanja kože
Če povzamemo zgoraj, tukaj je diagram, ki prikazuje razmerje med učinkovitostjo in varnostjo laserskih tehnik remodeliranja kože.
Prednosti metod delnega pomlajevanja skladb. Prednosti frakcijskih metod, ki se uporabljajo v klinični praksi, vključujejo:
- nadzorovala minimalne poškodbe kože. Histološke študije, opravljene po posegu, kažejo na povečanje števila papilov v dermisu, kar označuje spremembe, ki so se pojavile na koži, kot produktivno regeneracijo;
- njegovo učinkovito pomlajevanje: koža postane debelejša, znatno (več kot 400% (! )) poveča proizvodnjo kolagena in elastina;
- kratek čas celjenja: v povprečju 3 dni po FF in 7-14 dni po PA;
- minimalno tveganje za hiperpigmentacijo;
- možnost izvajanja posega pri bolnikih s tanko kožo;
- sposobnost zdravilnega učinka na katerem koli delu telesa;
- možnost uporabe lahkih vrst anestezije: pri frakcijski fototermolizi se uporablja samo lokalna aplikativna anestezija; za frakcijsko ablacijo je potrebna kombinacija prevodne in infiltracijske anestezije;
- izginotje telangiektazij (zaradi dejstva, da pride do rupture krvnih žil na toliko mestih, da je njihova obnova nemogoča).
Glavne indikacije za delno zdravljenje
Indikacije za frakcijsko fototermolizo:
- povečanje gostote kože v zgodnjih fazah staranja. Postopek FF je relativno enostaven in ga je mogoče izvajati brez strahu. Terapevtski učinek se lahko izvaja na vratu, dekolteju, rokah, trebuhu, stegnih, mlečnih žlezah.
- staranje kože;
- hiperpigmentacija, melazma;
- hipertrofične brazgotine;
- strij.
Indikacije za delno ablacijo:
- gube različnih resnosti - od drobnih linij do močno izraženih (v obliki brazd);
- izguba elastičnosti in trdnosti kože, povezana s starostjo;
- odvečna koža na vekah, vratu, obrazu (kot alternativa plastičnim operacijam);
- neenakomerna tekstura kože;
- izrazito staranje kože;
- brazgotine pred aknami;
- kicatricialna deformacija kože po poškodbah, operacijah;
- hiperpigmentacija: melazma, lentiginoza, pikasta pigmentacija itd.
- vaskularna dihromija;
- strij na koži;
- aktinična keratoza.
Za konec nekaj besed o možnostih uporabe laserskih tehnologij v estetski medicini. Proizvajalcem se moramo pokloniti, da so začeli več pozornosti posvečati varnosti medicinskih postopkov z uporabo laserjev. Tehnologijanenehno se razvijala. Vendar pa je bila pogosto varnost metode žrtvovana, da bi povečali njeno učinkovitost. Ali obratno. Poiščen je bil kompromis v novem načelu dostave laserskega sevanja tkivu. Treba je opozoriti, da vrstelaserji so ostali enaki: erbij, ogljikov dioksid, neodim. To kaže, da:
- prvič, lasersko preoblikovanje kože je danes prepoznano kot najučinkovitejše;
- Drugič, širina pokritja estetskih in dermatoloških težav, ki jih rešujejo te metode, je izjemno velika - od pomlajevanja kože do zdravljenja prirojenih in pridobljenih kožnih patologij;
- Tretjič, s pojavom frakcijskih tehnologij sta varnost in učinkovitost zdravljenja postali predvidljivi.